Pojišťovna musí začít šetřit škodu bez zbytečného odkladu, a pokud ji do tří měsíců od oznámení neukončí, musí vysvětlit proč. Tohle není zdvořilost ani benevolence likvidátora, ale povinnost, o kterou se lze opřít, když se vyřízení začne nepříjemně protahovat.
Když člověk nahlásí vytopený byt, poškozené auto nebo škodu po nehodě, obvykle čeká, že pojišťovna postup vysvětlí a peníze pošle v rozumném termínu. Realita bývá méně úhledná. Přijdou další dotazy, nové požadavky na dokumenty a neurčité věty o probíhajícím šetření. Právě tehdy má smysl přestat spoléhat na telefonáty a začít všechno řešit písemně.
Nejdřív si ujasním, co vlastně reklamuji
Slovo reklamace se používá pohodlně, právně ale může označovat několik různých problémů. Vadit může průtah při šetření, způsob komunikace, krácení pojistného plnění, jeho úplné zamítnutí nebo požadavek na další podklady, který pojišťovna nedokáže srozumitelně odůvodnit. Každý z těchto bodů je vhodné popsat zvlášť.
Do stížnosti bych proto nenapsal jen: „Nesouhlasím s postupem pojišťovny.“ Taková věta je sice pochopitelná, ale likvidátorovi nechává příliš mnoho prostoru pro obecnou odpověď. Lepší je uvést číslo pojistné události, datum oznámení škody, stručný popis události a konkrétní výhrady. Třeba že pojišťovna dosud nesdělila, které podklady jí chybějí, že opakovaně posouvá termín rozhodnutí, nebo že odmítla část škody bez vysvětlení.
Přiložil bych kopie důležitých dokumentů, nikoli celý neuspořádaný archiv. Hodí se zejména oznámení škody, fotografie, faktury, odborné zprávy, předchozí e-maily a dopis s rozhodnutím o plnění. Každý dokument by měl mít v textu své místo. Když například namítám, že pojišťovna přehlédla fakturu za opravu, výslovně napíšu její částku a datum.
Tři měsíce nejsou volná jízdenka k nečinnosti
Pojišťovna má šetření zahájit bez zbytečného odkladu. Jestliže ho neukončí do tří měsíců od oznámení škody, musí mi sdělit důvod, proč se tak nestalo. Na žádost mi má také poskytnout přiměřenou zálohu na pojistné plnění, pokud pro ni existuje důvod a okolnosti případu to umožňují.
Tří měsíce tedy neznamenají, že pojišťovna může první týdny nebo měsíce nedělat nic. Ani pozdější vysvětlení typu „případ je stále v řešení“ samo o sobě příliš nepomůže. Ve stížnosti bych chtěl konkrétní informaci: jaké úkony už proběhly, co přesně ještě brání dokončení šetření a kdy lze čekat další rozhodnutí.
Telefonický rozhovor může situaci uklidnit, ale špatně se jím později prokazuje, co skutečně zaznělo. Po každém hovoru si proto zapisuji datum, jméno volajícího nebo pracovníka a hlavní obsah rozhovoru. Ještě lepší je poslat krátký e-mail, který průběh potvrdí. Ne kvůli formalitě, ale proto, aby se z několika rozdílných verzí nestala neprůhledná mlha.
Kdy čekat peníze a kdy chtít vysvětlení
Jestliže smlouva nestanoví jinou lhůtu, je pojistné plnění splatné do patnácti dnů po skončení šetření. Pojišťovna tedy nemusí zaplatit patnáctý den od nahlášení škody, nýbrž až po uzavření šetření. Rozhodující je proto zjistit, kdy bylo šetření skutečně ukončeno a jaké rozhodnutí pojišťovna přijala.
Samotné oznámení, že bude vyplacena určitá částka, ještě nemusí odpovídat tomu, co podle smlouvy skutečně náleží. Jestliže mi výše plnění připadá nízká, požádám písemně o odůvodnění její výše. Stejným způsobem lze žádat o vysvětlení úplného zamítnutí.
Po ukončení šetření mohu požádat také o nahlédnutí do likvidačního spisu. Pojišťovna mi musí přístup umožnit bez zbytečného odkladu. Právě tam mohou být podklady, z nichž likvidátor vycházel: zápis z prohlídky, výpočet škody, odborné posouzení nebo interní popis důvodů, které vedly ke krácení. Někdy člověk až při pohledu do spisu zjistí, že pojišťovna pracovala s nesprávným údajem, zaměnila rozsah poškození nebo přehlédla předložený doklad.
Nejhorší je hádat se s rozhodnutím, které jsem pořádně neviděl.
Jak má písemná stížnost vypadat
Stížnost posílám přímo pojišťovně, ideálně způsobem, který umožní doložit její doručení. Text nemusí mít právnickou podobu. Měl by ale být přehledný a věcný. V úvodu uvedu, kdo stížnost podává, ke které smlouvě nebo pojistné události se vztahuje a čeho se domáhám.
V další části popíšu časovou osu. Kdy jsem škodu oznámil, kdy pojišťovna vyžádala podklady, co jsem jí poslal a kdy přišlo rozhodnutí. Poté oddělím jednotlivé námitky. U každé napíšu, proč s postupem nesouhlasím a jakou odpověď očekávám. Mohu žádat nové posouzení, vysvětlení výpočtu, doplnění šetření, zpřístupnění likvidačního spisu nebo úhradu dosud nevyplacené části plnění.
Přílohy označím názvem a číslem. V textu se na ně odkážu. Tím se stížnost odliší od emotivního dopisu, v němž se sice přesně popíše frustrace, ale chybí požadavek, s nímž může pojišťovna konkrétně pracovat.
Česká národní banka uvádí u odpovědí na stížnosti obvyklou lhůtu patnáct až třicet dní. Finanční instituce by ji měla vyřídit do třiceti dnů. Když pojišťovna odpoví jen obecně nebo lhůtu překročí, zapíšu si to jako další bod pro případné pokračování sporu.
Co může a nemůže udělat Česká národní banka
Když přímá stížnost nepomůže, lze se obrátit na Českou národní banku. Ta může prověřit, zda pojišťovna dodržuje své povinnosti, jak komunikuje se zákazníky nebo zda při likvidaci postupuje v rozporu s pravidly. Podnět by měl obsahovat konkrétní popis problému a přiložené dokumenty.
Česká národní banka ale nerozhodne, zda mám nárok na pojistné plnění, ani neurčí jeho správnou výši. Nemůže pojišťovně přikázat, aby mi vyplatila konkrétní částku. To je hranice, na kterou se snadno zapomene, zvlášť když člověk čeká, že dohledový úřad spor přímo vyřeší.
U neživotního pojištění, například u pojištění majetku, havarijního pojištění nebo povinného ručení, lze po neúspěšné reklamaci využít také Kancelář ombudsmana České asociace pojišťoven nebo Českou obchodní inspekci. Finanční arbitr řeší zejména spory ze životního pojištění. Volba další instituce tedy závisí na typu smlouvy, nikoli jen na tom, že pojišťovna odmítla zaplatit.
Při vyšší částce nebo složité škodě bych si nechal zkontrolovat pojistné podmínky a rozhodnutí odborníkem. Ne kvůli razítku na každém papíře, ale proto, že jediná věta ve výlukách může změnit výsledek celého případu. U menší škody často postačí dobře sestavená písemná stížnost, přesná dokumentace a trpělivé trvání na odpovědi, která nebude jen další obecnou formulí.
